19.6.09

Perdarahan PerVaginam pada Kehamilan Muda

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Kehamilan atau gestasi adalah kondisi mengandung satu atau lebih embrio, yaitu individu yang baru berkembang, dalam uterus. Kehamilan diawali oleh konsepsi, yaitu proses fertilisasi atau pembuahan telur oleh sebuah sel sperma, dan berlangsung terus sampai kelahiran sang anak. Kehamilan pada manusia berlangsung rata-rata 266 hari (38 minggu) dari konsepsi, atau 40 minggu dari permulaan siklus menstruasi terakhir (Campbell, et al., 2004).

Pada umumnya diagnosa kehamilan tidak terlalu sukar. Diagnosa kehamilan ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan tanda-tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisis yang teliti dan pemeriksaan laboratoris. Tanda dan gejala kehamilan dibagi dalam tiga kelompok : tanda pasti (positive signs), tanda mungkin (probable signs), dan tanda yang mencurigakan (presumptive evidence).

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan, dengan cara apapun sebelum janin cukup pertumbuhannya untuk hidup. Bila abortus terjadi secara spontan, istilah yang biasa digunakan oleh awam adalah keguguran (miscarriage). Insidens abortus spontan umumnya tercatat sebesar 10 persen dari seluruh kehamilan. Insidens abortus spontan sulit ditentukan secara tepat. Pertama, kesepakatan yang dicapai mengenai kapan kehamilan itu sesungguhnya dimulai. Kedua, kecermatan teknik yang digunakan dalam penentuan kehamilan merupakan hal yang penting. Dengan penggunaan uji yang dapat menentukan sejumlah kecil hCG (human chorionic gonadotrophin), frekuensi abortus akan lebih tinggi dibandingkan penentuan diagnosis abortus berdasarkan konfirmasi histologik adanya sel trofoblas (Pritchard, et al., 1991).

B. SKENARIO

Seorang perempuan 19 tahun mengeluarkan darah dari vagina sedikit-sedikit selama tiga hari. Penderita menikah 3 bulan yang lalu dan sejak itu haidnya tidak datang, payudara terasa tegang. Sebelumnya, haid teratur tiap bulan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Penderita merasa mual dan muntah-muntah terutama pagi hari, setiap kali makan atau minum selalu muntah lagi, badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Sudah 3 tahun ini penderita mengkonsumsi rokok.

Penderita datang ke poliklinik diperiksa oleh dokter umum. Di sana dokter memeriksa penderita untuk mendapatkan gejala dan tanda lainnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm di atas simfisis. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar. Dokter tersebut menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.

C. RUMUSAN MASALAH

  1. Bagaimanakah anatomi, histologi dan fisiologi alat-alat sistem reproduksi perempuan?
  2. Apakah hubungan kebiasaan pasien mengkonsumsi rokok selama 3 tahun belakangan ini dengan keluhan-keluhan yang dialaminya?
  3. Bagaimanakah patofisiologi keluhan-keluhan pasien?
  4. Bagaimanakah interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan inspekulo pasien?
  5. Apakah diagnosis penyakit pasien yang sebenarnya beserta diagnosis bandingnya?
  6. Bagaimanakah penatalaksanaan dan prognosis pasien?

D. TUJUAN PEMBELAJARAN dan MANFAAT

1. Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi, histologi dan fisiologi alat-alat sistem reproduksi perempuan.

2. Mahasiswa mampu menjelaskan abortus spontan ditinjau dari segi etiologi, faktor risiko, patogenesis, patofisiologi, patologi, dan komplikasi yang dapat ditimbulkan.

3. Mahasiswa mampu menjelaskan simptom dan gejala abortus spontan.

4. Mahasiswa mampu menjelaskan penegakkan diagnosis yang dibutuhkan untuk menegakkan abortus spontan serta interpretasinya.

5. Mahasiswa mengetahui dan memahami penatalaksanaan yang perlu diberikan kepada pasien abortus spontan serta prognosisnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ez05120611652869510TINJAUAN UMUM ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI ALAT-ALAT SISTEM REPRODUKSI PEREMPUAN

Alat reproduksi wanita dikelompokkan berdasarkan bagian-bagian yang di luar dan yang di dalam. Organ yang di luar dan vagina berperan dalam kopulasi; organ dalam berperan untuk ovulasi, tempat fertilisasi ovum dan transport blastocyst, implantasi, pertumbuhan serta kelahiran janin (Pritchard, et al., 1991).

Organ-organ internal sistem reproduksi perempuan terdiri dari:dua ovarium dan dua tuba fallopii atau saluran telur, uterus, dan vagina. Genitalia eksterna secara keseluruhan disebut vulva dan terdiri dari struktur-struktur yang tampak dari luar, mulai dari pubis sampai ke perineum: mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum yang berbentuk seperti buah almond di dalam labia minora. Meatus uretra, lubang vagina atau introitus, dua perangkat kelenjar yaitu kelenjar Skene dan Bartholini, yang bermuara pada vestibulum. Pada perempuan dewasa, ovarium berkembang dan melepaskan sel telur (oogenesis) dan menghasilkan hormon-hormon steroid: estrogen─estron (E1), estradiol (E2), dan estriol (E3)─dan androgen serta progesteron. Sejumlah kecil estrogen dan androgen juga disekresi oleh korteks adrenal. Androgen diubah menjadi estrogen perifer pada jaringan lemak. Estradiol adalah estrogen yang paling kuat dan disekresi dalam jumlah banyak oleh ovarium. Tuba fallopii adalah penghubung ovarium dengan uterus dan bermuara ke dalam rongga uterus, sehingga terjadi hubungan yang langsung dari rongga peritoneal dengan rongga uterus. Uterus terletak di tengah-tengah panggul dan secara struktur dibagi menjadi badan atau korpus, dan serviks. Lapisan dalam, endometrium, terdiri dari permukaan epitelium, kelenjar, dan jaringan ikat (stroma). Endometrium dilepaskan selama menstruasi. Pada bagian terbawah dari korpus terdapat os internal dari serviks. Os eksternal terletak pada ujung bawah dari serviks. Dengan demikian, kanalis servikalis merupakan penghubung antara rongga korpus uteri, melalui os internal dan os eksternal, dengan vagina. Vagina dimulai dari serviks uteri sampai ke introitus pada vestibulum, yang merupakan batas antara struktur genitalia interna dan eksterna. Dengan demikian, ada hubungan langsung antara bagian luar tubuh dengan rongga peritoneal melalui struktur sistem reproduksi. Mons pubis meliputi permukaan anterior dari simfisis pubis dan berlanjut ke bawah dan menyatu dengan labia mayora. Di sebelah medial dari labia mayora terdapat labia minora. Labia minora menyatu dan bergabung di inferior membentuk fourchette dan di superior membentuk prepusium dari klitoris. Klitoris adalah jaringan erektil yang kecil terletak di atas labia minora (Hillegas, 2005).

Gambar di kiri atas menunjukkan potongan ovarium yang menggambarkan tahapan perkembangan folikel ovarium yang menyertai oogenesis. Masing-masing oosit primer berkembang di dalam sebuah folikel. Sebagai respons terhadap FSH, beberapa folikel tumbuh, tetapi umumnya hanya satu yang matang. Dalam proses yang dikenal sebagai ovulasi, folikel pecah, yang membebaskan sebuah oosit sekunder. Jaringan folikuler sisanya berkembang menjadi korpus luteum, yang mengalami disintegrasi ketika fertilisasi tidak terjadi. Untuk memudahkan, tahapan tersebut disajikan sebagai siklus (tanda panah), meskipun tiap tahap terjadi pada waktu yang berlainan dan tidak pernah terjadi secara bersamaan di dalam ovarium. Pada ovarium yang sebenarnya, masing-masing folikel tetap berada di satu tempat selama mengalami serangkaian tahapan tersebut.

300px-MenstrualCycle2Gambar di kiri atas menunjukkan produksi ovum atau sel telur dimulai dengan mitosis sel germinal primordial dalam embrio , yang menghasilkan oogonia diploid (2n=4, dalam diagram yang disederhanakan ini). Masing-masing oogonium berkembang menjadi oosit primer, yang juga diploid. Mulai saat pubertas, sebuah oosit primer umumnya menyelesaikan meiosis I setiap bulan. Pembelahan meiosis pada oogenesis melibatkan sitokinesis yang tidak sama (unequal cytokinesis). Pembelahan meiosis pertama menghasilkan sebuah sel besar, yaitu oosit sekunder, dan sebuah badan polar (polar body) yang lebih kecil. Pembelahan meiosis kedua, yang menghasilkan ovum dan badan polar kecil lainnya, hanya terjadi jika sel sperma menembus oosit sekunder. Setelah meiosis selesai dan badan polar kedua memisah dari ovum, nukleus haploid sperma dan ovum matang menyatu dalam proses fertilisasi atau pembuahan sesungguhnya (Campbell, et al., 2004)

Fungsi-fungsi sistem reproduksi perempuan berlangsung melalui interaksi hormonal yang kompleks, dan bertujuan untuk menghasilkan ovum yang matang menurut siklus dan mempersiapkan serta memelihara lingkungan bagi konsepsi dan gestasi. Perubahan hormonal siklik mengawali dan mengatur fungsi ovarium dan perubahan endometrium. Siklus menstruasi yang berlangsung secara teratur tiap bulan, bergantung kepada serangkaian langkah-langkah siklik yang terkoordinasi dengan baik, yang melibatkan sekresi hormon pada berbagai tingkat dalam sistem terintegrasi. Pusat pengendalian hormon dari sistem reproduksi adalah hipotalamus. Dua hormon hipotalamus gonadotropic-releasing hormone (GnRH), yaitu follicle-stimuting hormone-releasing hormone (FSHRH) dan luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH). Kedua hormon FSHRH dan LHRH, masing-masing merangsang hipofisis anterior untuk menyekresi follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Rangkaian peristiwa akan diawali oleh sekresi FSH dan LH yang menyebabkan produksi estrogen dan progesteron dari ovarium dengan akibat perubahan fisiologik pada uterus. Estrogen dan progesteron, pada gilirannya juga memengaruhi produksi GnRH spesifik, sebagai mekanisme umpan balik yang mengatur kadar hormon gonadotropik (Hillegas, 2005).

Umumnya, jarak siklus menstruasi normal berkisar dari 15 sampai 45 hari, dengan rata-rata 28 hari. lamanya berbeda-beda antara 2-8 hari, dengan rata-rata 4-6 hari. darah menstruasi tidak membeku. Jumlah kehilangan darah tiap siklus berkisar dari 60-80 ml (Hillegas, 2005). Terdapat dua siklus yang saling tumpang tindih, yaitu siklus ovarium dan siklus endometrium. Siklus ovarium terdiri dari fase folikuler, yaitu fase saat folikel tumbuh dan mensekresi estrogen dalam jumlah yang semakin lama semakin meningkat; ovulasi; dan fase luteal, yaitu fase saat korpus luteum mensekresi estrogen dan progesteron. Lama fase folikuler bervariasi; fase luteal umumnya berlangsung 13 sampai 15 hari. siklus menstruasi terdiri atas fase aliran menstruasi, fase proliferasi, dan fase sekresi. Menstruasi, peluruhan endometrium, terjadi selama fase aliran menstruasi. Hari pertama fase aliran menandai hari 1 siklus menstruasi. Selama fase proliferasi, estrogen dari folikel yang sedang tumbuh merangsang endometrium untuk menebal dan mempunyai pembuluh darah yang semakin banyak. Selama fase sekresi, endometrium terus menebal, arterinya membesar, dan kelenjar endometrium tumbuh. Perubahan endometrium ini memerlukan estrogen dan progesteron, yang disekresi oleh korpus luteum setelah ovulasi. Dengan demikian, fase sekresi siklus menstruasi sejajar (bersamaan) dengan fase luteal siklus ovarium. Disintegrasi korpus luteum pada akhir fase luteal mengurangi jumlah estrogen dan progesteron yang tersedia bagi endometrium, sehingga endometrium meluruh. Apabila terjadi kehamilan, beberapa mekanisme tambahan mempertahankan kadar estrogen dan progesteron yang tinggi, sehingga endometrium tidak luruh (Campbell, et al., 2004).

BAB III

PEMBAHASAN MASALAH

Pada skenario dijelaskan bahwa pasien datang dengan keluhan adanya pengeluaran darah per vaginam sedikit-sedikit selama tiga hari, haid tidak datang sejak menikah 3 bulan yang lalu, payudara terasa tegang, merasa mual dan muntah-muntah terutama pada pagi hari, dan badannnya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Pada kehamilan normal, perdarahan pada trimester pertama dapat merupakan hal fisiologis, yaitu tanda Hartman, perdarahan pervaginam akibat proses nidasi blastosis ke endometrium yang menyebabkan perlukaan. Perdarahan berlangsung sebentar, sedikit, dan tidak membahayakan kehamilan. Perdarahan trimester pertama dapat merupakan hal patologis, yaitu abortus, kehamilan ektopik, atau mola.

Haid tidak datang sejak 3 bulan yang lalu (amenorea) merupakan salah satu tanda persangkaan suatu kehamilan/presumtif. Tidak terjadinya menstruasi selain akibat kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa keadaan. Kemungkinan sebab yang paling sering mundurnya permulaan menstruasi adalah anovulasi, dan dapat sebagai akibat sejumlah faktor termasuk gangguan emosi, misalnya takut menjadi hamil. Perubahan lingkungan dan juga berbagai proses penyakit kronis juga dapat menekan ovulasi dengan merangsang terjadinya anovulasi yang anestrogenik atau yang estrogenic.

Payudara terasa tegang merupakan hal fisiologis yang terjadi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini merangsang pertumbuhan stroma payudara, pertumbuhan sistem duktus yang luas, deposit lemak pada payudara, dan perkembangan lubulus dan alveoli payudara. Merasa mual dan muntah-muntah pada pagi hari/ morning sickness merupakan salah satu gejala kehamilan. Perasaan mual diakibatkan oleh kadar estrogen yang meningkat yang menyebabkan penurunan motilitas usus halus dan perlambatan waktu pengosongan lambung.

Badan terasa lemah juga merupakan salah satu gejala kehamilan, mungkin disebabkan karena mual muntah yang terus dialami oleh pasien. Pasien mungkin mengalami hiperemesis gravidarum tingkat I berdasarkan kecocokan gejala-gejala klinis yang dialaminya, yaitu muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa lemah, nafsu makan tak ada, berat badan turun, dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi pasien naik sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit berkurang, lidah kering, dan mata cekung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm di atas simfisis. Mulut kering dan turgor kulit menurun merupakan akibat hiperemesis gravidarum pasien. Fundus uteri teraba 1 cm di atas simfisis menandakan bahwa umur kehamilan pasien masih ±12 minggu.

Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar. Pada kehamilan normal, ostium uteri eksternum memang tertutup. Namun, pada keadaan abortus spontan, ostium uteri eksternum pada porsio masih terbuka atau sudah tertutup. Keluarnya darah segar dari ostium uteri eksternum, dapat merupakan tanda kehamilan normal (Tanda Hartman) seperti yang sudah dibahas sebelumnya, dapat pula merupakan tanda perdarahan pada abortus spontan, khususnya abortus iminens, karena pada skenario dijelaskan bahwa keluarnya darah dari vagina sedikit-sedikit. Sementara pada jenis abortus spontan lainnya, seperti abortus insipien dan inkomplit, perdarahan yang terjadi biasanya bersifat lebih.

Pada skenario ini, sulit untuk menentukan diagnosis pasti apa yang sebenarnya terjadi pada pasien. Dari hasil pemeriksaan dan keluhan-keluhan yang dialami pasien, diagnosis banding yang paling logis adalah kehamilan normal dan abortus iminens yang disertai dengan komplikasi berupa hiperemesis gravidarum. Mungkin, itu alasannya mengapa dokter menyarankan pasien untuk menjalani pemeriksaan ultrasonografi karena dengan pemeriksaan ini, dapat diketahui keadaan janin yang sedang dikandung pasien masih berkembang dengan normal atau cenderung untuk mengalami abortus spontan. Abortus iminens sendiri merupakan salah satu jenis abortus spontan dan dapat disebabkan krena berbagai hal, seperti pertumbuhan zigot yang abnormal, adanya infeksi pada ibu, penyakit kronis yang melemahkan, kelainan endokrin, gangguan nutrisi, alkohol dan tembakau, beberapa faktor imunologik, kelainan organ reproduksi, dan lain-lain. Pada skenario dijelaskan bahwa pasien mengkonsumsi rokok selama 3 tahun terakhir ini. Kebiasaan merokok pasien dapat menyebabkan terjadinya abortus spontan.

Untuk penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien sementara ini, sama seperti yang dijelaskan pada skenario, yaitu untuk memperbaiki keadaan umum pasien dahulu karena kita masih belum dapat mendiagnosis secara pasti apa yang sebenarnya terjadi pada pasien. Untuk memperbaiki keadaan umum pasien, pasien dapat diisolasi dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik, kalori diberikan secara parenteral dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari; diuresis selalu dikontrol untuk menjaga keseimbangan cairan; bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik, coba berikan minuman dan makanan yang sedikit demi sedikit ditambah; sedatif yang diberikan adalah fenobarbital; dianjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan; pada keadaan lebih berat, berikan antiemetik seperti metoklopramid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin. Dengan penanganan yang baik, prognosis sangat memuaskan. Namun, pada tingkat yang berat dapat menyebabkan kematian ibu dan janin.

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Diagnosis pasti pasien pada skenario ini belum dapat ditentukan karena kurangnya pemeriksaan penunjang dan informasi yang masih kurang pada skenario. Namun, jika dilihat dari gejala-gejala klinis serta hasil pemeriksaan pasien, diagnosis banding yang paling logis adalah kehamilan normal dan abortus imminens disertai dengan komplikasi berupa hiperemesis gravidarum. Kebiasaan pasien mengkonsumsi rokok selama 3 tahun terakhir ini dapat menyebabkan terjadinya abortus spontan. Penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien untuk sementara ini adalah untuk menangani keadaan umum pasien, seperti yang sudah dibahas sebelumnya.

B. SARAN

Sebaiknya pada pasien perlu dialkuan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis pasti, seperti pemeriksaan USG atau Doppler. Dokter juga perlu menyarankan kepada pasien untuk menghentikan kebiasaan merokoknya karena dapat menyebabkan abortus spontan pada janin yang sedang dikandungnya.

DAFTAR PUSTAKA

Campbell, Neil A., Jane B. Reece, Lawrence G. Mitchell. 2004. BIOLOGI JILID III EDISI KELIMA. Alih bahasa : Wasmen Manalu. Editor : Amalia Safitri. Jakarta : Penerbit Erlangga, pp: 162, 164-5

Guyton, Arthur C., John E. Hall. 2007. BUKU AJAR FISIOLOGI KEDOKTERAN EDISI 11. Alih bahasa : Irawati, dkk. Jakarta : EGC, pp: 1070-1

Hillegas, Kathleen B. 2005. Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan. Dalam PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Alih bahasa : Brahm U. Pendit, dkk. Jakarta : EGC, pp: 1279

Mansjoer, Arif., Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan. 2005. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN EDISI III JILID I. Editor : Arif Mansjoer, dkk. Jakarta : Media Aesculapius, pp: 253-4, 258, 259-63

Mochtar, R. 1998. SINOPSIS OBSTETRI JILID I EDISI II. Editor : Delfi Lutan. Jakarta : EGC, pp: 43-5, 195

Pritchard, Jack A., Paul C. MacDonald, Norman F. Gant. 1991. OBSTETRI WILLIAMS EDISI KE TUJUHBELAS. Alih bahasa : R. Hariadi, dkk. Surabaya : Airlangga University Press, pp: 9, 243-51, 539-45

Raden, A., Eriana Melinawati, Wisnu Prabowo. 2009. BUKU MANUAL PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN PIMPINAN PERSALINAN NORMAL EDISI I. Surakarta : Skills Laboratory Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, p: 8